【摘要】美国的医疗卫生体系是一个多元化、市场导向为主的体系，其形成受国际政治地位和对外战略、国内政治制度、经济状况和宗教文化传统的影响。美国的医疗卫生体系带有清晰的霸权服务导向，在医疗应急方面还有些混乱，尤其是在这次疫情中，不同层级、不同部门之间的声音和措施，经常有相互矛盾甚至是摩擦之处。

美国拥有发达的医疗卫生体系，但这次疫情却也暴露了其中一些问题。与世界上多数国家不同，美国的医疗卫生体系具有清晰的霸权国家特征，更注重市场竞争和大投入背景下的科技创新能力，更注重医疗技术在世界范围内领先优势的获得与维持，而不是公民的医疗福利与公平。这导致美国虽然有世界上最昂贵的医疗卫生体系，有世界上最发达的医疗科技创新成果，却没有让其民众享受到最好的、最公平的医疗卫生待遇。

美国的医疗卫生体系是霸权战略框架下的创新主导型而不是民众福利导向型

美国是世界上最发达的国家，其医疗卫生体系也常被认为是世界上最发达的。据2019年发布的全球健康安全指数，美国以83.5分位列第一。但是，在另外一些排名体系中，美国的医疗卫生水平又经常在发达国家群体中位居末位。排名虽然不能说明一切，但美国在医疗卫生方面的科技和资金优势，以及在医疗资源的可获得性和公平性等方面的劣势，却也是世界公认的。这说明美国在医疗卫生方面，走出了一条与绝大部分国家不同的道路。

美国医疗资金来源于自由市场主导的多元模式。当今世界，多数国家的医疗资源，如医疗设施、医护体系和医药等，往往并不缺乏。体现一国医疗卫生水平的，往往是医疗资金的获得与支付方式。当今世界上存在着四种医疗资金保障模式：一是贝弗里奇模式（Beveridge Model），又称公共医疗模式。在这一模式下，医院主要是公立的，医疗服务是社会福利体系的一部分，通过高税收来保障资金供给。在这种体系中，看病虽非完全免费，但免费程度一般都比较高。英国、加拿大、澳大利亚和北欧等国家，主要采取这种模式。二是俾斯麦模式（Bismarck Model），又称社会保险模式。在这种模式下，医院多数不是公立的，但国家规定强制投保、政府适量补贴。民众所能享受的医疗服务，与其工资和具体的保费相挂钩。德国、法国、比利时和日本等国，多采用这一模式。三是单一支付者模式（Single Payer System），是前两种模式的混合，医院主要是私营的以维持市场竞争，但医疗费用来自政府主导的医疗保险机构。四是自付模式（Out of Pocket Model），也就是市场模式。在这种情况下，政府不强制公民投保，公民自愿选择医疗保险。在常规状态下，政府只保障特定人群的医疗卫生需求。美国事实上是一种混合模式。针对65岁以上老人、残疾人和特定慢性病者的“医疗护理计划”（Medicare），属于单一支付者模式；但针对低收入人群的“医疗援助计划”（Medicaid），以及针对军人及符合条件的退伍军人等的医疗计划，则更像贝弗里奇模式，主要是由政府承担的。其他普通民众的医疗保障，则基本就是自付模式。“奥巴马医保计划”本来像俾斯麦模式，但是被特朗普总统2017年修改成“特朗普医保计划”以后，“强制投保”成了“自愿投保”，基本上又变成了自由竞争的自付模式。

美国医疗资源分布是市场为主、政府为辅的模式。美国的医疗资源非常分散、多元。独立医生是美国一个重要的医疗传统。2018年，美国医生中的47.4%为医疗机构的雇员，45.9%为独立医生。在医疗机构中，政府所占的比例也非常低。2020年初，美国共有6146座医院，其中联邦政府医院只有209座，占总数的3.4%；社区医院有5198座，占总数的84.6%，支出额为1.01万亿美元，占美国医院支出总额的91%；州和地方政府医院只有965座，是社区医院总数的19%左右。

美国卫生与公共服务部（DHHS）虽然是内阁级的一个大部，拥有11个部门，15个相对独立的办公室，10个地区办公室，十多万员工，但主要负责领导和规划全国的公共卫生事业，并无多少实体医疗卫生资源。公共卫生应急反应体系是卫生与公共服务部中少有的拥有实体性医疗资源的政府机构。疾病控制与预防中心（CDC）是这一体系的核心，拥有9000多名工作人员，主要负责预防、控制疾病和传染性疾病的传播。CDC与卫生资源服务局（HASA）在地区的“医院应急准备系统”和地方一级的“城市医疗应急系统”形成了一个纵向应急系统，但相互间的协调关系并不融洽。

美国联邦政府控制着一部分医疗资源。美国国防部下属的“军队医疗系统”（MHS）最为强大，由一助理国防部长领导，年度预算为500亿美元，共有13.3万名工作人员，59家医院。另外，退伍军人事务部也有153家医院。这是美国规模最大的、统一管理的医疗卫生机构。美国军队医疗系统不仅具有丰富的医疗资源，还拥有强大的医疗研究能力。美国海军医学研究实验室曾成功研制并推广了治疗霍乱的“海军疗法”，美国陆军医疗机构也发明过甲肝疫苗。美军医疗机构还有一个强大的全球性相关伙伴体系。1946年以来，美国国际部在海外与东道国相关机构建立了20座实验室。印第安人保健服务所（HIS）负责向印第安及阿拉斯加原住民提供医疗服务。但是，上述联邦政府能够控制的医疗资源，只向自己的服务对象开放，在平时并无公共服务职能。

非政府力量积极参与是美国医疗卫生体系的一个重要特征。自上世纪90年代以来，非政府组织对医疗卫生领域的介入逐渐增加。默克基金会和盖茨基金会等长期支持医疗卫生项目。这些非政府组织的介入绝非仅仅是补充性的。在2005年，社会资本向公共卫生领域投入的资金达513亿美元，是当年联邦财政投入的1.78倍。非政府组织还承担了很多美国政府的国际医疗卫生合作职能。2020年2月，盖茨基金会向世界卫生组织捐款1亿美元。美国总统特朗普宣布停止资助世界卫生组织以后，盖茨基金会宣布再向世界卫生组织捐款1.5亿美元，以弥补美国政府所造成的资金缺口。在纽约疫情最严重的时候，大量医护人员自愿参与抗疫活动，是纽约抗疫大军中不可或缺的组成部分。

美国医疗卫生体系的多元性，给人们带来了两种印象：一是美国医疗卫生体系的效率不高。美国有一个世界上最昂贵的医疗体系，但美国人的平均预期寿命在经合组织（OECD）国家倒数第二，仅高于土耳其。并且，这一数字还有下降的趋势。二是美国政府似乎在医疗卫生方面做得不多，在医疗应急方面还有些混乱。尤其是在这次疫情管控过程之中，不同层级、不同部门之间的声音和措施，经常有相互矛盾甚至是摩擦之处。

影响美国医疗卫生体系的四方面因素：国际政治、国内政治、经济状况和宗教文化

每个国家的医疗卫生体系都是受本国的政治制度、社会文化和经济水平影响而形成的。美国也一样。但美国的医疗卫生体系形成过程，除了上述常规因素以外，还与其国际地位和对外战略有一定的关系。总体来看，影响美国医疗卫生体系的主要有国际政治、国内政治、经济状况和宗教文化四个方面的因素。

国际政治因素。与很多发达的OECD成员不同的是，维持霸权地位或领导地位是美国各产业、各部门的共同使命，医疗卫生领域也一样。其他国家的医疗卫生部门主要服务于本国公民的生命健康，兼顾一些对外援助和国际合作职能。美国则不同，除了各国均有的职能以外，美国的医疗卫生体系还必须服务于美国的霸权目标，有时甚至还要直接与美国的具体对外政策相一致。

一方面，美国医疗体制建设要服从于意识形态斗争。早在1944年，美国第一家政治公关公司“选举公司”就代表加州医疗协会，反对加州推行的用社会保险体系支持强制性医疗保险的计划。反对者称，这是正在与美国打仗的纳粹德国发明的，是政府干预医疗事务的强制性体系，会降低美国参与二战的价值观优势。后来，这些人又利用冷战初期的反共、反苏联情绪来鼓动民众，称私人主导的医疗体系优越于国家主导的医疗体系，一旦改革就相当于向苏联模式屈服。在2009年的反奥巴马医保计划大游行中，反对者继续用反共情绪来恐吓民众，让民众相信市场化医疗体系的优越性。桑德斯在民主党内竞选期间，曾提出政府接管美国医疗体系的主张，也被反对者批评为社会主义主张，与美国的意识形态不符合。所以，美国在医疗卫生体系建设方面，长期是“宁要资本主义草，不要社会主义苗”。

另一方面，医疗卫生体系还必须有利于维持美国在医疗领域的技术领先优势。2015年诺贝尔经济学奖得主安格斯·迪顿指出，美国的市场化医疗制度能够促进科研和技术进步，提高新技术发明被转化为实用的速度。因此，虽然美国医疗卫生体系的覆盖率和公平性在OECD国家中是最差的，但却是在OECD国家里最有利于医药领域的新技术、新设备、新材料和新药品的研发、应用和普及的。换句话来说，美国人支付的世界最昂贵医疗费用，虽然没有为自己带来世界最好的医疗保障服务，但却帮助美国的医疗企业长期占据世界医疗领域的顶峰。美国在医疗卫生的科技优势地位，在一定程度上是以本国民众的福利为代价的。