国内政治因素。美国是一个分权制衡的国家，不存在最高国家权力机构。在法律划定的领域内，每个人、机构和行为体，都可能拥有“最高的权力”。这导致美国在行政、立法和司法机构之间，在联邦与州和地方之间，在政府与社会之间，都存在着分权制衡关系。这种政治模式，使得美国无论是进行自上而下的动员，还是进行自下而上的动员，都比较困难。尤其是在医疗卫生领域，美国政府尤其是联邦政府的资源是相当有限的。

一是美国医疗体系市场化水平很高。美国拥有6000多家医院，床位80余万张，医疗卫生机构从业人员1500余万人。与此相配套，美国有1000多家私营医疗保险公司，提供近2000多种医疗管理计划。这个庞大的、市场经济导向的医疗体系，主要依靠社会层面的高投入来支撑。2019年，根据购买力平价法，OECD国家人均医疗开支为4000美元，美国最高，超过1万美元，相当于德国的1.6倍、英国的2.5倍。在1万多美元的医疗开支中，公共财政支出部分只有4993美元，低于德国的5056美元，只相当于英国的1.6倍。这导致美国的医疗产业也超过能源、军工和教育，成为美国第一大产业。美国联邦政府的医疗体系主要关注军人与弱势群体的医疗需求。例如，Medicare主要针对老年人等弱势群体，Medicaid主要针对贫困人口，SCHIP主要针对儿童。另外，有大约15%、约2700万人没有任何医疗保障。与此相比，其他OECD国家的医疗保险覆盖率大多接近100%。

二是在政府的医疗开支中，州和地方政府又占主要部分。美国公共医疗资金由联邦、州和地方三级财政共同承担，其中联邦政府承担的部分约占三分之一，其他由州和地方财政负责。美国联邦政府承担的主要是Medicare和Medicaid等项目，以及印第安人健康服务局（HIS）等特殊项目，还有一些科研教育支出，约占联邦财政收入的26%。并且，这笔钱名义上属于联邦财政，但事实上都是由各种法律和预算事先确定好的。联邦行政机构其实只是过路财神，对绝大部分医疗支出都无真正的决定权。

三是医疗资本在美国医疗卫生体系中的政策影响很大。美国的医疗企业非常强大，不仅使得医疗卫生体系难以实现真正的市场竞争，还直接影响美国医疗政策和法规的制定。2018年美国500强公司中，66家属于医疗保健公司；在前100强中，则有19家。美国联合健康集团（United Health）2018年营业额为2012亿美元，居美国企业第五位，超过通用汽车、亚马逊，与苹果公司相当。这一方面导致市场竞争机制失灵。市场竞争需要大量的、信息对称的市场供给方和消费者，两者之间的充分博弈才能使市场真正发挥效率。但是在医疗市场中，相对于病人，医疗器材和药品的提供者和医疗服务的提供者，拥有完全不对称的信息和技术优势。病人不仅没有议价能力，甚至连质疑医疗服务水平的能力也没有。另一方面，医疗资本的强大，又在一定程度上削弱了政府在供需之间的调节能力。这不仅可能损害了病人的权益，也事实上削弱了政府在这一重要经济领域和社会服务领域中的发言权。2016年，医院和养老院为美国大选活动提供了9500多万美元的捐款，制药企业提供了高达2.5亿美元的捐款，占大选捐款总额的14.4%，与医疗卫生产业在GDP中的比例大致相当。很显然，这个医疗市场肯定不愿意看到政府主导的定价体制。特朗普总统上台后，对奥巴马医保中的核心内容“强制投保、不得拒保”等很快进行了调整，称这些做法限制了市场自由，增加了财政负担。在特朗普总统的背后，不仅有很多医疗资本和保险公司，也有很多担心医保开支上升会增加纳税比例的中产阶级。

经济因素。美国是一个资本主义国家，政府与社会之间是契约关系。政府与社会之间的互动、对社会力量的动员，也往往有高额的经济成本。这导致面对Covid-19疫情时，无论是联邦政府还是州政府，其实都不愿意、也不敢轻易下达停止经济运行的任何指令。经济一停摆，政府的收入会大幅减少，开支会迅速增加。为刺激经济，美国出台了总额为2万亿美元的财政刺激计划，相当于2008年金融危机美国刺激计划的近3倍。美国政府不但要救助失业者、企业和低收入群体，连高校也要救助。美国经济刺激计划中，有一笔140亿美元的高等教育拨款。

但花钱容易，钱从何来？怎么还钱？根据美国失业保险金制度，州政府一般要承担26周以内的失业保险金。如果州失业保险金库耗竭，可以向联邦政府或其他州借款，或发行债券。但是，这些都是要偿还的，也是有利息的，在未来会增加一个地方的税率，影响经济发展。美国的疫情管控措施，导致短期内失业率急剧上升。截至4月16日，美国已经有2600万人登记为失业者，相当于美国25个州劳动人口的总和，占美国劳动人口的16%。在这种情况下，纽约州等比较富裕的州也支持不了多久，财政状况差的州则连联邦规定的最低标准都满足不了。美国联邦政府的手段多一些，可以通过加税和发行国债的方式来筹集资金。但是在美国经济面临压力、债台已经高筑的情况下，这些措施将考验美国政府承担债务能力的极限，负作用可能需要数十年时间才能彻底消除。

宗教文化因素。美国民众多数信仰宗教，对死亡的认知与中国人有很大区别。美国确诊人数和死亡人数不断攀升，这种情况在很多人眼里已经是水深火热、民怨沸腾了。但情况却恰恰相反：美国民众并没有因抗疫不力而一边倒地指责政府，很多人抗议的反而是政府抗疫政策“过度”，伤害了民众的自由权。美国民众的这种心态，在一定程度上来源于美国人的宗教信仰。一方面，美国民众中的宗教信众占据主导地位，占总人口的85%左右。另一方面，在所有发达国家中，美国是宗教气氛最深厚的一个国家，宗教信仰在美国社会生活中的影响不降反升。1776年，经常去教堂的美国人只占17%，1850年占34%，20世纪初占50%，现在约占60%左右。

宗教信众与无神论者对待生命的态度有很大的区别。无论是基督教、伊斯兰教还是其他宗教的信众，对生命都有一些类似甚至是相同的看法。一是，宗教信仰使得很多人并不把生命权视为个人的专属权，在很大程度上是超自然力量赋予的。很多宗教信徒相信生命是可以复活或轮回的。因此，在他们看来，生命的获得和失去，并不完全受世俗法则和个人意志的支配，也并不是十分可怕的。二是，人的生命和自由是自然权利，也不是世俗法则赋予的。以此为基础，美国人对世俗政府机构的不信任度更高；尤其是对公共卫生官员的不信任，影响了美国医疗卫生体系的建设和实施。根据《纽约时报》2018年的一篇文章，只有34%的美国人信任医疗人员，只有25%的人表示信任美国的医疗制度，不到三分之一的美国人相信公共卫生官员分享的信息是准确和全面的。

在这种情况下，美国人一方面不太在意生死，另一方面又不太相信世俗政府机构和专业人员，要接受一个带有强制性的医疗卫生体系，确实是有难度的。哪怕是在疫情非常严重的时刻，很多美国人照样游行示威。因为这既可以体现自己的“大无畏精神”，又可以体现自己追求自由的意志，获得某种社会存在感。

无论是常规的医疗卫生体系建设还是公共卫生应急反应体系建设，在很多国家的政策选择背后，往往都有一系列难以改变的结构性因素。美国也不例外。美国有世界上最优秀当然也是最独特的一个医疗卫生体系。这种独特性来自美国的政治制度、经济状况和宗教文化，也受到美国国际政治地位和相关对外战略的影响。虽然美国这个世界上最昂贵的医疗卫生体系不是世界上最公平的，但却是最有创新能力的，对世界医疗卫生体系的影响也很大。（注释略）

（张家栋，复旦大学美国研究中心教授，复旦大学南亚研究中心主任，复旦大学一带一路及全球治理研究院战略与国际安全研究所所长。）