医疗保险制度的顶层设计

2020年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），明确提出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。在《意见》的指导下，2015年即在深圳首现雏形的城市定制型商业医疗保险，终于在2020年搭上了快车道，呈现出全国遍地开花的态势。“低保费、高保额、零门槛”的普惠属性使得“惠民保”迅速成为行业和市场的焦点，各大保险公司和第三方平台纷纷入局，“惠民保”获得爆发式增长，截止到2020年11月5日，已有69款产品落地。

但是，伴随着市场的一路高歌猛进，“惠民保”产品竞争愈发激烈，市场乱象频频出现的同时，关于“惠民保”的质疑和思考也逐渐显现。11月20日，银保监会下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》（以下简称《通知》），针对“惠民保”实际经营过程中出现的问题给予指导。

从国家政策层面而言，搭建惠民医保方案，分层次解决医疗民生问题，是完善医疗保障体系进程中重要且必要的探索，符合国家健全多层次医疗保障体系的政策要求，因此，普惠型医疗保险多地开花、覆盖范围不断扩大是发展趋势。然而，“惠民保”产品应否、能否实现统筹安排仍需进一步思考与探索。

统筹层级能否提高

就产品覆盖范围而言，截止到11月5日上线的“惠民保”产品中，绝大多数采用“一城一策”模式，是结合特定城市的经济状况及医保支出情况推出的城市专属“惠民保”产品。同时，保险公司也推出6款“一省一策”的“惠民保”产品，以及两款全国可保的“惠民保”产品。对于部分居民而言，是选择居住城市所推出的“惠民保”产品，还是选择面向全省开放投保的“惠民保”产品，已然成为一个难题。然而，从行业角度而言，承保地域范围的扩大对“惠民保”产品推广和运作所产生的影响仍有待观望，“一省一策”甚至全国可保的运作模式是否可持续，也需要打一个问号。

事实上，银保监会下发的《通知》里就指出该类业务的保障方案需体现地域特征，契合参保群众实际医疗保障需求，且应基于必要的历史数据，结合当地特点，合理预估参保人数规模。这意味着从监管层面而言，该类产品应以城市为开发单位，继续推行“一城一策”模式。

相较于“一城一策”模式，“惠民保”产品进行跨市域的统一承保会使其定价更为粗糙，而一旦产品定价出现偏差，其可持续性也将受到挑战。此外，对于“一省一策”及全国可保的产品而言，相对较广的被保险人地域分布将对产品的风险控制和费用管控提出更高要求，同时也将对服务水平和管理能力提出更大挑战。如果服务及管理落后于产品发展速度，将对产品的社会公信力产生不良影响，甚至波及行业及政府的公众形象，造成不容忽视的消极后果。

因此，相较于“一省一策”甚至“全国可保”的运作模式，“一城一策”模式下的“惠民保”产品将会更好地发挥其在基本医疗保险和大病保险基础上为居民提供补充医疗保障的功能，也能在更大程度上落实好“普惠”的初心与目标。

“中间形态”定位

我国基本医疗保险主要以市为统筹单位，由于各地人口年龄结构及医疗费用分布存在一定差异，每座城市的医保目录并不全然相同；各地统筹医保资金的能力及资金筹措方式均有所不同，加之城市与城市之间的经济实力存在差异，每座城市的基本医保赔付标准也有一定差别，医保报销的起付线及最高支付限额不尽相同。同时，由于各地经济发展水平不同，居民对商业医疗保险的认知和接受度以及对价格的敏感程度也有所不同，同样一款产品，在不同地区的参保率可能会存在较大差别。

“惠民保”产品的设计与运作与各地医保目录、医保支出情况等密切相关。从责任范围角度而言，目前已推出的“惠民保”产品主要提供医保内住院和特殊门诊保障以及医保外特定高额药品保障，住院及特殊门诊保障的赔付责任范围与医保目录范围保持一致；从赔付金额角度而言，“惠民保”将对被保险人的住院及特殊门诊费用在经过基本医保、大病保险报销后剩余的医保内自付部分扣除一定免赔额后按比例赔付。对于不同城市的居民，由于其基本医保和大病保险的报销范围及额度有所不同，“惠民保”承担的赔付责任也将有所差异。“惠民保”的未来发展要立足衔接基本医疗保险和商业健康保险的“中间形态”，有效链接民众的健康保险需求和健康保险缺口。

（许闲，复旦大学经济学院教授、风险管理与保险学系主任、复旦发展研究院中国保险与社会安全研究中心主任。）